실손보험 악용 보험사기 ｢특별 신고·포상 기간｣을 운영

1. 추진배경

□최근 일부 의료기관이 비급여 치료인 비만치료제를 급여 또는 실손의료보험 보장 대상인 것처럼 가장하여 진료기록부를 허위로 발급하는 등 보험사기 수법이 날로 진화하고 있습니다.

 

◦특히 同 과정에서 의사가 환자에게 실손보험금 허위 청구를 적극 권유하는 정황도 드러나 보험사기 적발을 위한 병원 내부자 등의 제보가 절실한 상황입니다.

 

□이에 금융감독원은 생·손보협회 및 보험회사 등과 함께 실손보험을 악용한 보험사기에 적극 대처하고 수사·적발로 이어질 수 있도록 ｢특별 신고·포상 기간｣을 운영하고자 합니다.

 

 

2. 신고기간 및 신고방법

□(신고기간) ’26.1.12(월)～3.31(화)

 

□(신고대상) 전국 실손 보험사기 의심 병·의원 및 의사, 브로커 등

<참고> 실손 보험사기 주요 사례 ❶(미용·성형·비만치료) 실손보험에서 보장하지 않는 미용·성형·비만치료 시술·처방 등을 했음에도 도수치료·체외충격파 등을 한 것처럼 병원이 허위의 진료기록을 발급하는 행위 등 ❷(허위 입·통원) 병원·브로커·환자 등이 공모하여 허위의 입원서류 등으로 건강보험급여 및 보험회사의 보험금을 편취(예시:환자에게 간단한 피검사 후 허위로 2주간 입원·치료 서류 제공)

 

□(신고인) ❶병·의원관계자(의사, 간호사, 상담실장 등), ❷환자 유인·알선 브로커(설계사 등), ❸의료기관 이용 환자 등

 

□(신고처) 금융감독원 및 보험회사의 보험사기 신고센터

<참고> 실손 보험사기 신고 방법 ❶(전화)금감원 콜센터[국번없이 1332→4번(금융범죄)→4번(보험사기)] 및 보험사 대표번호 ❷(인터넷)금감원 ‘보험사기신고센터’ 및 각 보험사 홈페이지 ‘보험범죄신고센터’ ❸(우편)금감원 보험사기대응단(서울 영등포구 여의대로 38) 및 각 보험사(본사) SIU 부서

 

 

3. 보험사기 신고 포상금

□(지급금액) 특별포상금 5천만원(신고인이 병·의원 관계자인 경우), 3천만원(신고인이 브로커인 경우), 1천만원(신고인이 환자 등 병원 이용자인 경우)

 

◦또한 생·손보협회에서 旣 운영 중인 ’보험범죄 신고포상금‘은 기존대로 지급(☞ ’보험범죄 신고포상금‘ + ’특별포상금‘을 지급)

 

<실손 보험사기 신고 포상금 지급(안)>

신고인 구분	특별포상금(한시 적용)		보험범죄 신고포상금 (적발금액 비율에 따라 차등)
	포상금(정액)	지급 조건
병·의원관계자	5,000만원	ㆍ수사 확정 또는 진행 ㆍ구제적 증거 제공 ㆍ수사기관 참고인 진술 등	적발금액 구간별* 신고포상금 및 인센티브 지급 *5천만원 미만 100만원, 5천만원～1억원 200만원 등, 최대 20억원)
브로커 (설계사 등)	3,000만원
의료기관 이용 환자 등	1,000만원

※ ①1인이 동일한 1개 병원을 다수 보험사에 중복 신고한 경우 → 1건으로 산정

※ ②1인이 상이한 3개 병원을 신고한 경우 → 3건으로 산정

※ ③n명이 동일한 1개 병원을 신고한 경우 → 1/n건으로 산정

 

□(지급기준) 생·손보협회가 지급기준 해당 여부 심사

 

◦제보자가 ❶허위 진료기록부, 의료관계자 등의 녹취록 등 실손 보험사기 정황을 입증할 수 있는 구체적인 물증을 제시하고,

 

◦❷해당 제보 건의 보험사기 혐의가 상당하여 수사로 이어지는 한편, ❸참고인 진술 등을 통해 수사에 적극 협조하는 경우 포상금을 지급

 

□(지급제한) 포상금 수혜 목적의 공모 등 악의적인 제보에 대해서는 포상금(특별포상금 및 보험범죄 신고포상금) 지급을 제한

 

<참고> 포상금 지급 제한 기준 • 보험업 종사자(협회 및 보험회사의 임직원으로 보험금 지급 및 보험사기 조사와 관련된 직무를 수행하는 자)가 직무상 취득한 사안을 신고하는 경우 • 신고인의 신분이 불분명하거나 신원 확인을 거부하는 경우 • 신고사항이 이미 조사·수사 중이거나, 旣 조치 완료된 경우 • 포상 수혜를 목적으로 사전 공모하는 등 부정·부당하게 신고한 경우 등