상해입원비 보장 약관 규정

1. 보험금의 지급사유

보험회사는 피보험자가 약관의 보험기간 중에 상해의 직접결과로 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원일부터 입원 1일당 보험가입 금액을 보험수익자에게 보험금으로 지급합니다. (가입보험에 따라 입원 3일 이후부터 지급하는 보험이 있음)

다만, 상해입원급여금의 지급일수는 1회 입원당 180일 한도로 합니다.

 

 

2. 입원의 정의와 장소

보험약관에서 정한 입원이라 함은 병원 또는 의원등의 의사, 치과의사 또는 한의사의 면허를 가진 자(이하 '의사' 라 합니다)에 의하여 상해의 치료가 필요하다고 인정된 경우로서, 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에 입실하여 의사의 관리 하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.

 

※ 입원과 퇴원이 24시간 이내 이루어진 경우

- 입원실에 머무른 시간이 6시간 이상인 경우를 의미한다.

- 입원산정, 기산점은 진료기록부 기재내역 및 환자가 실제로 입원실을 점유한 시점등을 고려하여 입원실 입원기간을 기준으로 한다.

- 난 병동에 입원하는 경우 등 상기 내용은 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 심사지침 기준을 따르며, 심사지침이 변경될 경우 변경된 지침을 따른다.

 

 

3. 보험금 지급에 관한 세부규정

- 피보험자가 동일한 상해의 치료를 목적으로 2회 이상 입원한 경우 이를 1회 입원으로 보아 각 입원일수를 더한다.

- 피보험자가 병원 또른 의원을 이전하여 입원한 경우에도 동일한 상해의 치료를 직접 목적으로 입원한 경우에는 1회 입우런으로 보아 각 입원일수를 더한다.

- 피보험자가 보장개시일 이후 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되었을 때에는 퇴원하기 전까지의 계속중인 입원에 대하여는 상해입원급여금을 계속 지급한다.

- 피보험자가 정당한 이유 없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않은 때에는 회사는 상해입원급여금의 전부 또는 일부를 지급하지 않는다.

- 보험수익자와 보험회사가 보험금 지급사유에 대한 합의를 하지 못할때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자의 의견을 따를 수 있다.

제3자는 의료법 제3조에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 비용은 보험회사가 부담한다.